学 号

学 院

导师姓名

政治面貌

宿舍地址

是否退宿

家庭住址

外出事由

□联合培养 □出国留学 □访学 □参加会议 □实习

本人电话1

本人电话2

校内联系人

联系方式

家庭联系人1

与本人关系

联系方式

家庭联系人2

与本人关系

联系方式

外出地联系人

联系方式

外出时间

 年 月 日至 年 月

外出

住宿方式

□外派单位安排住宿

外出单位

具体地址

□自行租赁

外派期间住址

安全承诺

本人声明，已认真阅读《南京工业大学研究生外出管理办法》，本表所填信息均真实有效，本人已将此次外出事项告知家人。

本人承诺外出期间严格遵守各项法律法规，主动与学校、导师、辅导员、研究生秘书保持联系，严格按照党、团组织要求，参加组织集体生活。保护个人人身、财产安全。

本人签字：

年 月 日

家长意见

学生家长已认真阅读《南京工业大学研究生外出管理办法》，并知晓学生外派情况，确认学生填报信息准确无误。

（如家长因在外地无法签字的，可手写意见拍照打印附后）

家长签字：

  年 月 日

保险购买

附保险购买电子保单/纸质保单（保单号： ）

保险生效日期：

保险终止日期：

导师意见

本人将认真履行导师第一责任人制度，关心关注学生外派期间的学习、生活及身体健康等情况，并为学生购买人身意外伤害保险。

  导师签字：

  年 月 日

学院意见

学院党委副书记签字（盖章）：   学院副院长签字（盖章）：

年 月 日

交研究生院备案时间： 年 月 日